Loganálise By César Ebraico / Share 0 Tweet Vou atrasar minha contribuição sobre o conceito de “mente”, algo que interessará certamente mais a profissionais do que a leigos, para fazer uma contribuição de maior utilidade pública. Ela diz respeito à tal “Síndrome do Pânico”. I A massa do público leigo e, até onde posso perceber, uma significativa quantidade de profissionais, está bastante mal informada sobre esse diagnóstico, que, desde o surgimento do Alprazolam, na última década de 70, passou a ocorrer com multiplicada freqüência. Minha presente comunicação tem por objetivo minimizar essa lacuna. Para isso, terei que ser repetitivo para os que leram minhas contribuições sobre o conceito de doença mental (e que podem pular a leitura dessa parte), começando por relembrar a diferença entre sintoma, síndrome, transtorno, etiologia e patogenia. SINTOMA – é a menor unidade de análise de uma doença. "Taquicardia" é um sintoma, "tristeza" é um sintoma; SÍNDROME – é um conjunto de sintomas que costuma ocorrer simultaneamente. A "Síndrome de Pânico", por exemplo, apresenta sintomas como sensação subjetiva de pavor, taquicardia, dispnéia, dispepsia, tonteira, sensação de morte iminente etc..Vou, adiante, oferecer uma listagem mais completa dos sintomas da síndrome. Para melhor entendermos o que mais nos importa aqui, seja, a DIFERENÇA entre SÍNDROME e TRANSTORNO, é preciso saber o significado de dois outros termos: etiologia e patogenia. ETIOLOGIA – é a CAUSA de um sintoma, de uma síndrome ou de um transtorno. Assim, por exemplo, suspensão da ingestão de álcool em um usuário habitual e excessivo dele é a causa (etiologia) da "síndrome de abstinência alcoólica", que pode apresentar desde sintomas leves como insônia, a sintomas graves, como convulsões. PATOGENIA – é o processo que ocorre entre a ação da causa e a produção do(s) sintoma(s). Para ilustrar, consideremos a patogenia da "síndrome de abstinência alcoólica". O álcool tem um efeito sedativo sobre o cérebro. Em uma pessoa que bebe muito desde longa data, o cérebro fica exposto quase continuamente, durante longos períodos, a esse efeito depressor. Com o passar do tempo, o cérebro ajusta sua própria química para compensar tal efeito, produzindo substâncias químicas naturalmente estimulantes (como a serotonina ou a noradrenalina – “parentes” da adrenalina) em quantidades maiores que as normais. Se o álcool é retirado de repente, o cérebro se comporta como um veículo acelerado que perdeu os freios. Conseqüentemente, a maioria dos sintomas da abstinência alcoólica são sintomas de superestimulação cerebral. TRANSTORNO – quando se supõe que uma síndrome pode ocorrer devido a causas diversas (etiologias) – saibamos nós ou não que causas são essas – dizemos que ela pode ocorrer em diversos "transtornos" (ou doença, ou entidade nosológica, ou nosográfica). A SÍNDROME de Pânico, por exemplo, ocorre principalmente em três grandes tipos de TRANSTORNO: nos Transtornos devidos ao Uso de Substâncias Psicoativas (F10 a F19 da décima versão do Código Internacional de Doenças), nos Transtornos Fóbico-Ansiosos (F40 do CID-10) e no Transtorno de Pânico (F41.0 do CID-10). A lição essencial que devemos tirar do acima exposto é a de que: a "Sindrome de Pânico" pode ocorrer em MAIS DE UMA "DOENÇA" (= TRANSTORNO). Para que seja tratada adequadamente, é necessário que se saiba QUE DOENÇA (= TRANSTORNO) É ESSA. Caso contrário, o paciente ou (A) NÃO FICARÁ JAMAIS CURADO ou (B) terá apenas seus sintomas MANTIDOS SOB CONTROLE durante um TRATAMENTO INTERMINÁVEL. II A descarga paroxística de angústia é uma das possíveis expressões do que se chama “reação ergotrófica”, uma produção extra de energia, patrocinada por nosso sistema nervoso autônomo. Esse tipo de reação é desencadeada toda vez que um animal se percebe em situação de perigo, pois tal “energia extra” deverá servir-lhe para fugir ou para lutar (“ergon = trabalho, em grego). Ocorre que, se tal “reação ergotrófica” ocorre na AUSÊNCIA DE UM PERIGO REAL, o sujeito não tem onde empregar de forma funcional o excesso de energia produzida e torna-se vítima da reação que, em situações de real perigo, deveria servir-lhe de apoio. A reação ergotrófica pode ser desencadeada por dois tipos de fatores: (a) tóxicos e (b) cibernéticos (relativos a informação). O desencadeante é cibernético toda vez que percebo um estímulo que considero perigoso. Se estou calmamente sentado em uma sala de cinema e ouço gritarem “Fogo!”, essa INFORMAÇÃO desencadeia em mim esse tipo de reação, pondo a minha disposição uma quantidade extra de energia para que eu possa colocar minhas pernas a correr. Ocorre, entretanto, que a mesma quantidade extra de energia pode ser liberada se eu, que tenho fobia de baratas, vejo uma. Aqui, não há razão objetiva para produção de uma reação ergotrófica e o ataque (= síndrome) de pânico que ela produz é expressão do que o CID-10 classifica como Transtorno Fóbico-Ansioso, que deve ser tratado PSICOTERAPICAMENTE. A MEDICAÇÃO, nesses casos, só tem sentido se for claramente entendida pelo profissional e por seu paciente como uma medida paliativa, que objetiva “alívio” e não “cura”. O estímulo fóbico – em nosso exemplo, a barata – nem sempre é óbvio e pode levar meses até que terapeuta e paciente sejam capazes de descobri-lo, mas, quando descoberto e devidamente tratado, a reação de pânico deixa de ocorrer. Penso usar o caso de Emmet, atualmente trabalhando psicoterapicamente comigo, para exemplificar esse processo. Para falar das possíveis causas tóxicas da SP, vale rever o conceito de “toxidade”. “Toxidade”, embora muitos não se dêem conta disso, é uma relação. É a relação com um ser vivo de um elemento – químico ou, mais raramente, físico – capaz de produzir distúrbios funcionais ou, até mesmo, a morte. Desde Paracelso (1493-1541), reconheceu-se que, se, por vezes, para uma espécie, um elemento é tóxico por si só (o cianureto, por exemplo, para nós humanos), boa parte deles, todavia, depende, para apresentar toxidade, de que se preencham exigências relativas à dosagem (o que, segundo o citado Paracelso, fazia a diferença entre remédio e veneno) e às condições do organismo (sua natureza, sexo, idade, peso, estado hormonal, psicológico, de nutrição, etc.). Entende-se, portanto, que, segundo as condições do organismo, a mesma dosagem de um certo elemento pode ser tóxica ou não. Essa “relação tóxica” pode ser estabelecida entre um organismo e um elemento exógeno (= proveniente do ambiente, por exemplo, o tal cianureto) ou entre ele e um elemento endógeno (= por exemplo, um hormônio). III Voltemos, então, à Síndrome de Pânico. Poderia ela ter origem tóxica? Sem dúvida. Comecemos pela toxidade “exógena”. A ingestão de cocaína pode provocar um ataque de pânico. Nesse caso, a SP seria classificada pelo Código Internacional de Doenças como F14 (Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocaína). Como se vê, a “toxidade” da cocaína está oficialmente contemplada entre os possíveis causadores da SP. E quanto a toxidade “endógena”. É também possível? Em sendo, também é oficialmente contemplada? Vejamos. Em 1895, Freud escreveu um artigo – “Dos fundamentos de se separar da Neurastenia um Complexo de Sintomas sob o nome de Neurose de Angústia – em que afirma que, se os elementos químicos produzidos pela excitação sexual não são devidamente processados – entenda-se, proporcionalmente transformados em prazer – o resíduo não processado desses elementos pode – segundo as condições, estruturais ou conjunturais, em que se encontra o organismo – ADQUIRIR STATUS TÓXICO e PROVOCAR ATAQUES DE ANGÚSTIA. Essa, entretanto, é uma descoberta “politicamente problemática”. Vejamos. Uma mulher, dependente financeiramente do marido, que apresenta ejaculação precoce, apresenta ataques de pânico. Segundo a hipótese freudiana – que minha experiência clínica confirma – ela, que começa a excitar-se na relação, mas, visto o problema do marido, jamais chega ao orgasmo, apresenta ataques de pânico, em geral no espaço máximo de dois dias após a ocorrência daquela relação. Sugerir-lhe o quê (particularmente nas condições de mercado do século XIX)? Que pare de acolher os desejos sexuais do marido? Que procure um amante capaz de sustentar mais longamente uma ereção? Como um psiquiatra com ejaculação precoce orientaria sua esposa em tal matéria? O século XX descobriu a solução: medicá-la com Alprazolam, inicialmente comercializado sob o nome de Frontal… (Ao tempo de Freud, opuseram-se a esse seu entendimento, dizendo que tais ataques de pânico eram devido ao que hoje chamamos de estresse, já que, enviada para um spa, a vítima da SP cessava de sofrer ataques. Freud, que era bem espertinho, respondeu: “Só quando vai para o spa SEM O MARIDO!) IV Muito bem. Temos, assim, duas grandes origens para a ocorrência da SP: A ETIOLOGIA DA SÍNDROME DE PÂNICO A etiologia cibernética, em que um ambiente fechado, por exemplo, é capaz de gerar um ataque (=claustrofobia); e A etiologia tóxica, subdividida em: Exotóxica, que exemplificamos mediante o exemplo da ingestão de cocaína; Endotóxica, que implica a insuficiência de “degustação” psicológica da excitação sexual somática. Para melhor entendermos a origem endotóxica da síndrome de pânico, consideremos o caso de Pedro. Digamos que ele esteja noivo e que, juntamente com sua noiva, tenham acordado que só terão relações sexuais completas após se haverem casado. Digamos que, antes disso, se “esfregam”. Digamos que, após algum tempo, ele passe a sofrer de ataques de angústia. Digamos que ele vá a um psiquiatra que lhe receite Frontal (= Alprazolam). Digamos que na bula do Frontal, onde se fala sobre efeitos colaterais, esteja posto “distúrbios da sexualidade”. Digamos que – o que é fato – não se explicite nessa bula que os “distúrbios da sexualidade” de que se fala resume-se, na verdade, a um bloqueio do desejo sexual. Digamos que ele trabalhe em um banco. Digamos que eu seja cliente desse banco e que, por acaso, quando lhe pergunto como vai, ele me relate seus sintomas. Digamos que eu suspeite de que sua SP seja devida à falta de processamento das substâncias químicas que seu organismo produz quando apenas se esfrega, sem completar a relação, em sua namorada. Digamos que eu sugira que ele passe na minha clínica e lhe comunique minhas suspeitas de que seus sintomas sejam devidos a essa “esfregação” sem orgasmo. Digamos que, a partir disso, decidam ele e a namorada que ela passará a tomar anticoncepcionais e eles passarão a completar tais “esfregações”. Digamos que, a partir disso, seus ataques de pânico desapareçam e que ele deixe de (1) VOLTAR ÀS CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS e de (2) TOMAR ALPRAZOLAM. Quem ganhou com isso? O psiquiatra? A indústria farmacêutica? Financeiramente, é certo que não. E eu? Financeiramente, nada. Os sintomas desapareceram e só voltou a ver-me para dizer que eles haviam desaparecido… Será que, financeiramente, vale a pena, no caso da síndrome de pânico, diagnosticar e tratar bem? Quantos casos haverá passíveis de serem resolvidos de maneira tão chocantemente simples como o de Pedro e que estão sendo deploravelmente “medicalizados”, com a conseqüência adicional de, caso a medicação seja “eficaz” (leia-se, bloqueie a ocorrência dos ataques de pânico), perderem sua libido (pré-condição para que o Alprazolam consiga bloquear eficazmente a SP.)? V O caso de Emmet, que está aos meus cuidados desde dezembro p.p. e que me autorizou a expor a evolução de seu tratamento aqui, serve para exemplificar o item 1, do quadro de etiologias supra-exposto. [Em tempo, nos termos do CID-10, a ocorrência da Síndrome de Pânico, no caso de Pedro, era expressão de F41.0 (Transtorno de Pânico) e, no caso de Emmet, de F40 (Transtorno Fóbico-Ansioso)1.] Antes de seguir, repassemos os sintomas que ocorrem na Síndrome de Pânico: 1. ataques paroxísticos de angústia; 2. dor no peito 3. taquicardia 4. tontura 5. vertigem 6. desmaios 7. sentimentos de irrealidade 7.1. relativamente a si mesma (despersonalização) 7.2. ou ao ambiente (desrealização) 8. medo de 8.1. morrer 8.2. perder o controle 8.3. ficar louco(a) 9. tremores 10. torpor 11. dormências 12. dispnéia (dificuldade de respirar) 13. problemas digestivos (azia, náuseas, vômitos etc.) 14. suor excessivo (hiperidrose) ou ataques de suor 14.1. frio 14.2. ou não 15. mãos e pés frios 16. rubor 17. olhos secos 18. língua seca 19. ejaculação precoce / falta de lubrificação vaginal 20. necessidade freqüente de urinar 21. prisão de ventre 22. diarréia, 23. hipersensibilidade a luz, 24. hipersensibilidade a som, 25. zumbidos no ouvido, 26. hiperalgesia (excesso de sensibilidade à dor), 27. insônia, 28. agorafobia (medo de ficar em lugares onde seria difícil receber ajuda, no caso de um ataque de pânico). Desses sintomas, Emmet, logo ao entrar em terapia comigo, reconheceu os seguintes como seus: 1. ataques paroxísticos de angústia; 3. taquicardia 7. sentimentos de irrealidade 7.2. ou ao ambiente (desrealização) 8. medo de 8.1. morrer 8.2. perder o controle 9. tremores 12. dispnéia (dificuldade de respirar) 13. problemas digestivos (azia) 14. suor excessivo (hiperidrose) ou ataques de suor 14.1. frio 15. mãos e pés frios 20. necessidade freqüente de urinar 21. prisão de ventre 27. insônia, 28. agorafobia (medo de ficar em lugares onde seria difícil receber ajuda, no caso de um ataque de pânico). Destes sintomas, apenas os tremores não me foram relatados, mas o contato com Emmet me fez ver que estavam presentes. Os ataques paroxísticos de angústia, a taquicardia, o medo de morrer e de perder o controle, a dispnéia e a agorafobia eram extremamente intensos, capazes de produzir um nível de incômodo suficiente para PARALISAR A VIDA de Emmet, levando-o, por exemplo, a ter que ser acompanhado por alguma pessoa – preferencialmente a mãe – em suas tentativas de ir à rua. Estamos com três meses de psicoterapia. Meu contato com ele sugeriu que sua SP (= Síndrome de Pânico) era devida a um Transtorno Fóbico-Ansioso, seja, a uma descarga de hipertonia simpática devida a um alerta ciberneticamente produzido (= produzido por INFORMAÇÃO). Cabia, portanto, tentarmos chegar ao tipo de estímulo que, desencadeava a SP. Aparentemente, conseguimos. Isso ocorreu a partir da investigação do desencadeante de seu primeiro ataque de angústia, ocorrido cerca de cinco anos atrás, quando tinha dezoito anos e estava em seu segundo ano de uma terapia que durou cinco. O primeiro ataque de pânico de Emmet ocorreu após ele haver assistido a um filme cujo conteúdo essencial era a luta de seu protagonista para reverter a ação sobre ele próprio de um novo processo científico, a que espontaneamente se submetera, que o faria esquecer de tudo que dizia respeito a uma sua relação amorosa, traumaticamente encerrada. O eixo essencial de conflito do protagonista era, portanto, entre (1) MANTER-SE LIGADO e (2) DESLIGAR-SE e ver o filme ativou fortemente o mesmo conflito em Emmet, o que desencadeou o ataque. Um detalhe. Emmet nasceu de cesariana. Esse tipo de parto, em que a passagem do útero para o mundo externo é, por vezes, feito de forma extremamente inesperada e abrupa, deixa em seu rastro uma matriz agorafóbica, que pode atingir, ao longo da história do sujeito, níveis mórbidos ou não. Pois bem, em Emmet, esse nível mórbido foi atingido e DESLIGAR-SE tende a provocar agorafobia, o que ativa, em contrapartida, um forte impulso reativo de LIGAR-SE de forma excessivamente radical, o que lhe deixa claustrofóbico. Quando algum evento (= momento traumático secundário) ativa, para além de certo nível, o conflito entre essas duas tendências, desencadeia-se o ataque de pânico. Levantada essa hipótese, pedi-lhe que, entre uma sessão e outra (à razão de duas vezes por semana até meados de março presente, e à de uma vez por semana a partir de então), voltasse sua atenção para situações em que reconhecesse a presença desse conflito. Logo começaram a jorrar lembranças, sonhos e associações. Um dos materiais mais significativos dentre os que ele, a partir dali, produziu dizia respeito a um anel (= símbolo de compromisso), que havia comprado para si e para uma ex-namorada, a de quem se separara de forma traumática, analogamente ao que ocorrera com o protagonista do filme. Transcrevo, a seguir, palavras do próprio Emmet sobre o episódio do anel. “Oi, Ebraico, lembrei-me de outro fator que pode ser interessante. … Lembro que na época em que namorei com X. Eu comprei o tal do anel de compromisso … [Quando passei a usá-lo,] comecei a me sentir mal e preso com ele. Acredito mesmo que a sensação de sufocamento produzida pelo uso do anel foi um dos motivos que me fizeram terminar o relacionamento com ela. Mas tem um detalhe … interessante, eu mesmo depois que tinha terminado, fiquei com o anel no dedo, mas, em vez deixá-lo no anelar, passei o anel para o dedo indicador e comecei a sair com outra mulher por um bom tempo, com o anel no dedo indicador. Eu gostava daquilo, Não sei por que diabos eu não me lembrei disso antes.” Como não se trata, aqui, de fazer relato de caso, a referência ao episódio do anel foi aduzida apenas para ilustrar o tipo de material que passou a vir para a consciência de Emmet, após havermos voltado nossa atenção para o eixo LIGAÇÃO-DESLIGAMENTO e para as correlações desse eixo com (a) claustrofobia; (b) agorafobia; e c) pânico. Vale notar como, no episódio relatado, Emmet “conciliou” as tendências a ligar-se e desligar-se, continuando a usar, não no “dedo de compromisso”, o “anel de compromisso”… Do relatado, para nossos atuais propósitos, interessa fundamentalmente o seguinte: Emmet começou terapia comigo no início de dezembro, quando: (1) tomava 3mg de Lexotan (bromazepan) ao acordar e mais 3mg antes de deitar e (2) os ataques de pânico ocorriam à razão aproximada de duas vezes por semana. Conforme foi voltando sua atenção para o eixo conflitual mencionado: (1) o ritmo de ocorrência dos ataques se foi reduzindo e, desde o INÍCIO DE MARÇO que NÃO SOFREU MAIS NENHUM, isso a despeito de (2) haver por iniciativa própria reduzido a dosagem de ingestão de bromazepan ao deitar para 1,5mg. VI Os casos de Pedro e de Emmet, por mim trazidos à baila, ilustram o conteúdo da ladainha relativa à Síndrome de Pânico, que, até que me convençam de que estou errado, não me canso de repetir: O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA SÍNDROME DE PÂNICO, SEM SE LEVAR EM CONTA O TRANSTORNO EM QUE ESSA SÍNDROME APARECE, É MERAMENTE PALIATIVO, PODENDO SER, EM ALGUNS CASOS, PERFEITAMENTE DISPENSÁVEL. CONVIDO AOS PROFISSIONAIS E ESTUDANTES DA ÁREA DE SAÚDE MENTAL INTERESSADOS PARA ASSISTIREM GRATUITAMENTE À PRIMEIRA AULA DO CURSO DE FORMAÇÃO DE PSICANALISTAS DE ORIENTAÇÃO LOGANALÍTICA. RESERVAS ATRAVÉS DO TELEFONE (21) 2523-5315. 1 Na verdade, eu deveria dizer, F40.01 (= Transtorno fóbico-ansioso, com TRANSTORNO de pânico). Evitei fazê-lo, porque a nomenclatura da própria CID-10 é, no mínimo, desorientadora. Quem entender o que estou expondo aqui, reconhecerá imediatamente que, judiciosamente empregada, tal nomenclatura deveria ser “Transtorno fóbico-ansioso, com SÍNDROME (não TRANSTORNO) de pânico”.
